Diagnóstico incorreto por design: a história dos critérios de diagnóstico da ADA

Esta é a história pouco conhecida de como - e por que - a American Diabetes Association impede os médicos de diagnosticar o diabetes tipo 2 precocemente.

Se você esperar que seu médico lhe dê um diagnóstico de diabetes, há boas chances de que, no momento do diagnóstico, você já tenha uma ou mais complicações diabéticas graves. Isso inclui danos à retina, danos aos nervos e danos iniciais aos rins. Sabe-se agora que essas complicações diabéticas só se desenvolvem após anos de exposição crônica a níveis elevados de açúcar no sangue. Mas, tragicamente, a maneira como os médicos de hoje são forçados a diagnosticar diabetes garante que você não receberá nenhum aviso de que está experimentando aqueles níveis cronicamente elevados de açúcar no sangue até que eles tenham atingido um nível tão alto que já tenham causado danos irreversíveis.

Isso não é um acidente. Anos atrás, um comitê de especialistas médicos, cuja tarefa era decidir como o diabetes deveria ser diagnosticado, decidiu que era melhor evitar diagnosticar pacientes com diabetes do que avisá-los precocemente de que estavam sofrendo de níveis elevados de açúcar no sangue. Como resultado, esses especialistas médicos definem intencionalmente os padrões para o diagnóstico de diabetes artificialmente altos, de modo que a maioria dos pacientes não seja diagnosticada até que o açúcar no sangue atinja um nível em que possam desenvolver em breve a doença diabética dos olhos que leva à cegueira.

Suas razões para fazer isso fizeram sentido no final dos anos 1970, quando esses critérios diagnósticos foram originalmente elaborados. Naquela época, não havia tratamento que pudesse ajudar as pessoas com diabetes precoce, ao passo que fornecer um diagnóstico de diabetes poderia impedir que seus pacientes tivessem seguro de saúde ou de vida.

Essas circunstâncias levaram os especialistas a concluir que um diagnóstico precoce de diabetes tinha mais probabilidade de prejudicar do que ajudar seus pacientes. Assim, eles definiram critérios de diagnóstico que não diagnosticariam pacientes com diabetes até o final do processo da doença, quando o açúcar no sangue estava ruim o suficiente para que eles pudessem usar a insulina com segurança e os primeiros medicamentos estimuladores da insulina. Eles eram muito inseguros de usar no final da década de 1970, a menos que os pacientes tivessem níveis de açúcar no sangue extremamente altos, uma vez que os pacientes não tinham acesso a testes de açúcar no sangue em tempo real, pois ainda não havia medidores de açúcar no sangue disponíveis para os pacientes para uso doméstico.

Mas, embora o tratamento médico do diabetes precoce tenha mudado muito desde o final dos anos 1970, os critérios usados ​​para fazer um diagnóstico de diabetes não mudaram. Na verdade, os critérios atuais endossados ​​pela poderosa American Diabetes Association tornam mais difícil, e não mais fácil, para as pessoas obterem um diagnóstico precoce de diabetes. Na verdade, pesquisas médicas tradicionais recentes mostram que o teste de diagnóstico que o ADA promove falha o diagnóstico de diabetes em até 72% das mulheres mais velhas e 48% dos homens mais velhos que seriam diagnosticados usando um teste diferente que ainda é comumente usado na Europa. O teste recomendado pela ADA também omite o diagnóstico de diabetes em outro grupo vulnerável, as mulheres de cor.

Para entender como esse aborto espontâneo da prática médica pôde ocorrer, você precisa entender, primeiro, por que o diabetes tipo 2 é uma síndrome tão escorregadia de diagnosticar. Então você verá qual foi o processo em que os critérios de 1978 para o diagnóstico de diabetes foram definidos como não saudáveis ​​e como, desde então, a inércia institucional preservou esse padrão desatualizado de 40 anos, apesar das evidências crescentes de que muitos pacientes diagnosticados quando os níveis de açúcar no sangue estão muito mais baixos, mas ainda anormais, podem impedir os pacientes de progredir para níveis de açúcar no sangue que causam danos nos nervos relacionados ao diabetes, cegueira, amputação, insuficiência renal e morte por ataque cardíaco.

Diagnosticar diabetes tipo 2 é um desafio

Diabetes tipo 2 não é como outras doenças

Diagnosticar as doenças mais comuns é um processo direto. Muitas doenças apresentam sintomas óbvios, como febre, tosse, inchaço ou dor persistente. Se você apresentar um desses sintomas, o médico fará exames de sangue que procuram anormalidades específicas - como uma contagem alta de glóbulos brancos - que sugerem a presença de uma infecção.

Se os exames de sangue não identificarem o problema, técnicas sofisticadas de imagem podem examinar o interior dos órgãos do corpo e procurar padrões característicos de dano. Se a imagem não der um diagnóstico, os cirurgiões podem colher amostras de tecido para que os patologistas as vejam ao microscópio. Assim que o teste adequado for executado, o diagnóstico estará claro. Se o patologista encontrar células cancerosas em um nódulo suspeito, o paciente tem câncer. Se o exame de sangue mostrar anticorpos para o vírus que causa a AIDS, o paciente tem HIV. Se o EKG mostrar padrões característicos de músculo cardíaco danificado, o paciente sofreu um ataque cardíaco.

Mas o diabetes é diferente. O diabetes só é fácil de diagnosticar olhando para trás - depois de muitos anos, os níveis elevados de açúcar no sangue causaram complicações diabéticas clássicas, como amputação, cegueira ou insuficiência renal. Pessoas nos estágios iniciais de diabetes podem ter açúcar no sangue muito alto por muitas horas do dia, mas ainda assim têm açúcar no sangue normal quando acordam ou antes de comerem o jantar. Mais importante ainda, uma pessoa pode andar por aí com açúcar no sangue três ou quatro vezes maior do que o normal e não sentir nada. Mesmo quando o açúcar no sangue está subindo e descendo 150 mg / dl (8,3 mmol / L) ou mais em poucas horas, seu único sintoma pode ser aumento da fome, ganho de peso ou cansaço o tempo todo, sintomas que poucos médicos associam ao sangue status de açúcar. O restante dos sintomas que são realmente causados ​​por horas por dia de exposição a níveis elevados de açúcar no sangue, como dores nos nervos nos pés, infecções recorrentes do trato urinário e leveduras, impotência e visão turva temporariamente, podem ser facilmente atribuídos a outras causas.

Não há um nível claro de açúcar no sangue no qual o diabetes tipo 2 comece

Definir o que é exatamente o açúcar no sangue de um diabético também é difícil, porque se você testar centenas de pessoas aleatoriamente em uma população geral, uma proposta cara, você terá que decidir quando testar seu açúcar no sangue. Os açúcares no sangue em jejum variam de forma diferente dos açúcares pós-refeição, e testes em momentos diferentes após uma refeição também fornecem leituras muito diferentes.

Mesmo se você testar apenas uma medida, como o açúcar no sangue em jejum, você descobrirá que os níveis de açúcar no sangue nessa população não se dividem claramente em açúcares normais e anormais com um passo abrupto entre os dois. Então, quando você traça todos os resultados do teste de açúcar no sangue em jejum de sua população, você acaba com uma curva suave que sobe gradualmente da faixa de 80 mg / dl (4,4 mmol / L), onde quase nenhuma pessoa mostra sinais de ter qualquer um dos clássicos Complicações "diabéticas" causadas por níveis elevados de açúcar no sangue até os níveis de 300 mg / dl (16,7 mmol / L) e mais, em que a maioria das pessoas exibe alguns sinais de danos em órgãos relacionados ao açúcar no sangue.

Embora isso torne mais fácil rotular as pessoas cujo açúcar no sangue em jejum está na década de 80 como "normais" e aqueles cujo açúcar no sangue é 300 mg / dl como "diabéticos, pelo menos metade do açúcar no sangue da sua população cairá na faixa intermediária onde eles podem ou pode não ter sintomas leves que podem ou não estar relacionados aos seus níveis elevados de açúcar no sangue.

Os médicos costumavam rotular a metade superior dessa faixa intermediária de açúcar no sangue como "pré-diabetes", até que pesquisas na década de 1970 mostraram que algumas das pessoas que haviam sido diagnosticadas com "pré-diabetes" não desenvolveram diabetes completo . Isso tornou o diagnóstico pré-diabetes suspeito. O termo deixou de ser usado na década de 1990, embora os médicos agora o estejam usando novamente.

Você não pode fazer a biópsia de um pâncreas em atividade

Se o exame de sangue não pode fornecer um diagnóstico definitivo, você pode pensar que os médicos poderiam usar técnicas de imagem avançadas para procurar anormalidades no pâncreas. Afinal, sabemos que o controle do açúcar no sangue é em grande parte uma função das células beta produtoras de insulina do pâncreas. Você também pode presumir que uma biópsia do pâncreas pode mostrar células beta em falha muito antes que um número suficiente delas morresse para fazer com que o paciente se tornasse diabético. Mas aqui você se depara com problemas que mesmo os métodos de pesquisa sofisticados de hoje ainda não resolveram.

As células beta formam apenas uma parte muito pequena de todo o pâncreas e mesmo quando uma grande parte delas murcha e morre, o dano não pode ser visto em uma ressonância magnética. Nem você pode fazer uma biópsia do pâncreas sem correr o risco de danos graves a ele. Isso porque, além de produzir insulina, a outra função principal do pâncreas é produzir enzimas digestivas. Portanto, se você cortar um pâncreas para obter uma amostra de tecido para uma biópsia, essas enzimas digestivas se espalharão e farão o que fazem de melhor - digerem qualquer tecido que encontrarem, mesmo que esse tecido seja do próprio pâncreas.

A dificuldade de estudar o pâncreas também não desaparece com a morte do paciente, o que explica em parte por que o processo da doença de base que ocorre em pacientes com Diabetes tipo 2 ainda não é bem compreendido. Após a morte, essas enzimas pancreáticas começam imediatamente a digerir o pâncreas. Portanto, a menos que a autópsia seja realizada dentro de uma ou duas horas após a morte, pode ser tarde demais. Embora existam alguns pesquisadores com habilidade para fazer autópsias pancreáticas, poucos foram os estudados que incorporaram os resultados de suas pesquisas.

Tudo isso deve explicar por que anos atrás era difícil para os especialistas concordarem sobre o que realmente constitui um nível de açúcar no sangue que deveria ser rotulado e tratado como "diabetes tipo 2".

Como os especialistas garantiram que você não obterá um diagnóstico precoce de diabetes
Um Comitê Define "Diabetes" e Estabelece o Nível Definitivo de Açúcar no Sangue Intencionalmente Alto

No final da década de 1970, os pesquisadores ainda não haviam apresentado evidências médicas claras de que qualquer nível de açúcar no sangue em particular marcava o nível em que os danos característicos do diabetes tipo 2 começaram. (NOTA: Pesquisas mais recentes determinaram muito claramente esses níveis, que são discutidos em detalhes em outro lugar neste site. Na década de 1970, os médicos podiam escolher qualquer um dos 17 padrões de diagnóstico diferentes para separar seus pacientes normais dos diabéticos. Poucos desses diferentes critérios forneceram o mesmo diagnóstico para o mesmo paciente. Na verdade, um estudo de 1975 com 340 pessoas, cada uma avaliada usando cada um dos seis métodos diferentes amplamente usados ​​de diagnóstico de diabetes, descobriu que menos de 48% das pessoas no estudo foram classificadas da mesma forma maneira por qualquer um dos seis métodos. (1)

Isso significa que se você foi ou não diagnosticado como diabético dependia inteiramente dos critérios que seu médico escolheu usar. Se o seu médico usou um padrão, você pode ser diagnosticado como diabético com um resultado do Teste de Tolerância à glicose de 2 horas de 161 mg / dl - e ter o seguro de saúde negado como resultado. Outro paciente com o mesmo nível de açúcar no sangue, cujo médico usou um ponto de corte diferente para seu teste de tolerância à glicose - ou administrou uma quantidade diferente de glicose ao fazer o teste, seria informado de que estava "normal" - e teria acesso ao seguro saúde. Para confundir ainda mais a questão, os epidemiologistas, pessoas que estudam os padrões de doenças em grandes populações, não conseguiram encontrar nenhum nível específico de açúcar no sangue onde a incidência de complicações diabéticas disparou repentinamente.

Eventualmente, ficou claro que uma definição definitiva de diabetes era necessária, então, em abril de 1978, o National Institutes of Health (NIH) reuniu um comitê para estabelecer uma definição comum. O comitê foi denominado The National Diabetes Data Group (NDDG) e seus membros foram escolhidos entre os proeminentes profissionais de saúde do mundo anglófono. Embora fosse considerado um "grupo de trabalho internacional", quinze de seus dezenove membros eram dos Estados Unidos, e seis deles eram especialistas médicos do governo contratados pelo NIH ou pelos Centros de Controle de Doenças. Dos quatro membros do comitê internacional do comitê, três eram do Reino Unido: dois médicos vieram da Guy's Hospital Medical School de Londres e um da The Royal Infirmary de Edimburgo. Um único médico representava o resto do mundo, um médico do Steno Memorial Hospital, em Copenhagen.

A tarefa que o comitê enfrentou foi assustadora. Os pontos de corte para o diagnóstico de diabetes encontrados nos padrões de diagnóstico mais comumente usados ​​variam em todos os lugares. Alguns pacientes diagnosticaram diabéticos quando os resultados do teste de tolerância à glicose oral eram tão baixos quanto 160 mg / dl (8,8 mmol / L), enquanto outros diagnosticaram apenas aqueles cujos níveis de açúcar no sangue eram superiores a 240 mg / dl (13,3 mmol / L). Os valores de glicose plasmática de jejum que esses critérios identificaram como diabéticos variaram de 110 mg / dl (6,1 mmol / L) a 130 mg / dl (7,2 mmol / L).

A razão para esta variação foi que quando os médicos começaram a testar seus pacientes com medidores de açúcar no sangue recém-inventados, eles descobriram que alguns pacientes apresentavam sinais precoces de dano retinal diabético ou doença renal diabética precoce quando seus níveis de açúcar no sangue eram tão baixos quanto 160 mg / dl (8,9 mmol / L) duas horas após o início de um Teste de Tolerância à Glicose, enquanto outros com as mesmas leituras de açúcar no sangue não o fizeram.

Embora estudos epidemiológicos de longo prazo de grandes populações tenham mostrado que, ao longo do tempo, uma grande porcentagem de pacientes sem sintomas cujo açúcar no sangue testou perto de 160 mg / dl (8,2 mmol / L) em um teste de tolerância à glicose ou cujo açúcar no sangue era superior a 110 mg / dl (6,1 mmol / L) no teste de glicose plasmática em jejum desenvolveu as complicações diabéticas clássicas, algumas permaneceram assintomáticas. Eram esses pacientes "limítrofes" cujo destino incomodava os especialistas, já que um diagnóstico de diabetes poderia ter tantas repercussões negativas.

O problema do "estigma" do diabetes

Lembre-se de que, em 1978, não havia nenhum medicamento que pudesse evitar que um paciente pré-diabético se tornasse totalmente diabético. As pílulas orais causavam hipoglicemias perigosas em pacientes que não conseguiam medir o açúcar no sangue em tempo real. Além disso, a crença que dominava na época, comer gordura causava doenças cardíacas, tornava impossível para os médicos aconselharem as pessoas com diabetes a fazerem dietas com baixo teor de carboidratos que tinham sido a forma padrão de tratamento do diabetes tipo 2 até os anos 1950.

Portanto, sem um tratamento disponível, um diagnóstico precoce era de pouca utilidade para o paciente. O diagnóstico poderia prejudicar o paciente mais do que a própria doença, não apenas os pacientes diagnosticados com diabetes eram rotineiramente negados de saúde e seguro de vida, mas também podiam ter um emprego negado ou até mesmo o direito de ter carteira de motorista. Ainda não havia nenhuma Lei dos Americanos com Deficiências. O que era pior, esse "estigma" se aplicava ao diagnóstico de diabetes ou "pré-diabetes". Qualquer diagnóstico com a "palavra D" pode desencadear isso.

Pesando esses dois pontos, os membros do comitê NDDG decidiram sensatamente definir os critérios diagnósticos para diabetes o mais alto possível. Eles evitariam intencionalmente rotular os pacientes com a prejudicial "palavra D" até que sua condição se deteriorasse tanto que pudessem se beneficiar dos poucos medicamentos antidiabéticos à sua disposição.

O comitê NDDG concluiu que era melhor deixar dez pessoas sem diagnóstico (e não estigmatizadas) do que diagnosticar erroneamente uma pessoa normal como sendo diabética. Portanto, o comitê decidiu elevar o limite para o diagnóstico de diabetes a um nível mais alto do que jamais havia sido estabelecido por qualquer um dos critérios diagnósticos usados ​​durante a década anterior. Ao definir esse valor tão alto, eles esperavam garantir que nenhuma das pessoas diagnosticadas como diabética voltaria a apresentar um resultado normal em um teste subsequente de açúcar no sangue.

Que eles fizeram isso de propósito não é uma suposição. Essa linha de raciocínio é definida de forma muito clara no relatório final publicado do comitê NDDG: National Diabetes Data Group. Classificação e diagnóstico de diabetes mellitus e outras categorias de intolerância à glicose. Diabetes, Vol 23, (10), 1979. P.1039-1057. Este relatório não está disponível online e, por ser muito antigo, é difícil de encontrar na maioria das bibliotecas. Você pode ver uma varredura de uma página relevante do relatório impresso que discute como o comitê NDDG definiu os critérios clicando AQUI .

Dados de uma população altamente atípica fornecem ao comitê uma justificativa para os novos critérios muito elevados

Uma vez que o comitê decidiu definir os critérios diagnósticos tão altos quanto eticamente possível, o desafio era localizar o nível de açúcar no sangue em que um paciente não faria o teste novamente como "normal" nunca mais. Como os estudos feitos em todas as populações europeias e na maioria das outras populações ao redor do mundo mostraram aquela curva sem características que não davam nenhuma pista de onde esse nível poderia estar, o comitê voltou-se para os dados que foram coletados entre um pequeno grupo isolado há muito tempo de nativos Americanos, os índios Pima. Eles os escolheram porque os Pima tinham a distinção de ser uma das duas únicas populações humanas já estudadas em que os resultados dos testes de açúcar no sangue das pessoas no grupo, quando representados no gráfico, não aumentaram em uma curva suave de normal para anormal, mas fizeram um salto repentino, semelhante a um passo, de normal para diabético.

Pode-se argumentar que, uma vez que o diabetes que afligiu os Pima se comportou de maneira diferente da maioria das outras populações humanas e muito provavelmente resultou de uma mutação genética específica que foi vantajosa para a sobrevivência na situação ecológica única dos Pima, as estatísticas extraídas dos Pima podem não ser o melhor guia para estabelecer o padrão de diagnóstico para o resto das pessoas do mundo cujo diabetes não compartilhava da mesma base genética e não se comportava da mesma maneira. Mas o que atraiu o NDDG para os Pima foi que, ao contrário de outras populações, quando você traçou os resultados do Teste de Tolerância à Glicose em um gráfico, você podia ver claramente uma divisão entre aqueles que tinham diabetes e aqueles que não tinham - contanto que você definisse " diabetes "como significando" ficar cego devido à retinopatia diabética ".

Quando os Pima receberam um Teste Oral de Tolerância à Glicose de 2 horas usando 75 gramas de glicose, os dados se dividiram em dois grupos distintos. Os Pima que não apresentaram sintomas de retinopatia diabética tinham açúcar no sangue agrupado em uma faixa abaixo de 200 mg / dl (11,1 mmol / L). O segundo grupo de Pima teve uma incidência muito alta de retinopatia e seu açúcar no sangue agrupou-se em uma faixa que começou em 240 mg / dl (13,3 mmol / L). O melhor de tudo, em vista da determinação do comitê de que as pessoas não fossem diagnosticadas erroneamente, se o açúcar no sangue de um Pima fosse superior a 200 mg / dl no início do estudo de 12 anos que descobriu este ponto de corte claro, as chances disso o reteste individual com um valor de açúcar no sangue mais baixo, não diabético, foi quase nulo. Definir o limite inferior do corte de diagnóstico para diabetes em 200 mg / dl duas horas após o início de um Teste Oral de Tolerância à Glicose estigmatizaria apenas aqueles que mereciam esse estigma e seriam diabéticos para o resto da vida.

É por isso que, apesar do fato de que os pesquisadores, mesmo em 1978, sabiam que muitas pessoas que não eram Pima desenvolveram sintomas evidentes de diabetes quando os resultados do Teste de Tolerância à Glicose de duas horas eram consideravelmente menores do que 200 mg / dl, seu médico, hoje, não fará o diagnóstico você é diabético até que o açúcar no sangue atinja o nível em que uma pessoa com ascendência Pima está prestes a desenvolver danos irreversíveis na retina.

O Comitê Escolhe um Critério de Glicose no Plasma de Jejum ainda Mais Elevado com Base em Nenhum Dado.

Em seguida, o comitê definiu um nível de teste de glicose no plasma em jejum que eles determinaram ser "definitivamente diagnóstico de diabetes", estabelecendo-o em 140 mg / dl (7,8 mmol / L). Eles não explicaram a justificativa para essa escolha, embora esse nível também fosse muito mais alto do que qualquer nível usado para diagnosticar diabetes nos padrões então em uso comum.

Os novos critérios de diagnóstico de glicose no plasma em jejum que o NDDG escolheu era consideravelmente mais alto do que o nível de glicose no plasma em jejum registrado por aqueles Pima diabéticos cujos dados foram usados ​​para definir o nível para o teste de tolerância à glicose de 2 h. Os diabéticos Pima tiveram leituras médias de glicose plasmática em jejum de apenas 120 mg / dl (6,7 mmol / L), não os 140 mg / dl (7,8 mmol / L) que o NDDG escolheu arbitrariamente para seus critérios diagnósticos.

Muito provavelmente o comitê não esperava que o teste de jejum fosse o teste primário para diabetes e esperava que os médicos continuassem a usar o Teste de Tolerância à Glicose, que havia sido o padrão para o diagnóstico de diabetes por uma década. O valor muito alto do teste de jejum foi provavelmente escolhido como uma reflexão tardia e definido no que era conhecido como um nível extremamente alto, porque as pessoas cujo açúcar no sangue em jejum era tão alto já tinham complicações diabéticas e podiam ser garantidos que não voltariam à normalidade.

O comitê observou em seu relatório final que "os valores de jejum entre 125 e 140 mg / dl provavelmente indicam um grau de tolerância anormal à glicose que ainda não foi avaliado totalmente".

Mas essa informação não chegou aos médicos do mundo, poucos dos quais leram o relatório do comitê. Médicos ocupados viram apenas as tabelas de valores diagnósticos publicadas pela American Diabetes Association e pela Organização Mundial da Saúde, o que fez parecer que um diagnóstico usando o nível de glicose plasmática em jejum de 140 mg / dl (7,8 mmol / L) era equivalente a um diagnóstico feito com um valor de 2 h de 200 mg / dl (11,1 mmol / L) no muito mais caro e demorado Teste de Tolerância à Glicose. O resultado foi que, assim que esses critérios foram publicados, a maioria dos médicos começou a diagnosticar diabetes apenas por meio do teste de glicose plasmática de jejum, mais barato. Isso garantiu que uma década de diabéticos fosse diagnosticada apenas quando o açúcar no sangue em jejum tivesse subido a um nível que quase garantia que eles já teriam desenvolvido complicações graves.

O Comitê se Livra do "Pré-Diabetes"

Após terminar de definir os pontos de corte para o diagnóstico de diabetes, o comitê fez mais uma mudança que já teve imensa repercussão na sua saúde. Ele inventou uma nova categoria para substituir o que era chamado de "diabetes limítrofe" ou "pré-diabetes". Para se livrar da palavra "D" - e de seu estigma - o comitê renomeou essa faixa de açúcar no sangue não normal, mas não diabética, como "Tolerância à glicose prejudicada" (IGT). O comitê também especificou que a IGT deve ser diagnosticada somente após a administração de um Teste de Tolerância à Glicose, no qual duas amostras foram coletadas.

Embora comentando no relatório final que a IGT "pode ​​ter implicações prognósticas e não deve ser ignorada ou tomada de ânimo leve" e observando que as pessoas com IGT tinham "maior suscetibilidade à doença aterosclerótica" (ou seja, doença cardíaca), o comitê fez questão de enfatizar que apenas algumas pessoas com IGT desenvolveriam diabetes a cada ano e que "muitos retornariam à tolerância normal à glicose espontaneamente".

Essa redefinição da antiga categoria de pré-diabetes não apenas removeu o estigma do novo diagnóstico da IGT, mas também, para todos os efeitos práticos, o tornou invisível. O novo nome vago e eufemístico para a condição, "tolerância à glicose diminuída", a afirmação de que IGT geralmente não se transforma em diabetes e a exigência de que o IGT fosse diagnosticado com um teste caro e demorado levou a maioria dos médicos do mundo a doravante, ignore-o completamente - embora os estudos de longo prazo citados no próprio relatório final do NDDG tenham mostrado que, embora fosse verdade que a taxa anual de conversão de pré-diabetes para diabetes de pleno direito era de apenas 1 a 5% ao ano, durante um período de oito a doze anos, de 25,9% a 45% das pessoas com IGT, tornaram-se gravemente diabéticas.

Uma vez que o novo esquema de diagnóstico do NDDG ensinou os médicos em todo o mundo a ignorar a IGT, quando aqueles grupos de milhares de pessoas com IGT não diagnosticada foram finalmente diagnosticados com diabetes, geralmente foi uma surpresa completa. Pior ainda, quando finalmente foram diagnosticados, quase metade deles já tinha uma ou mais complicações diabéticas graves, causadas por anos de exposição aos níveis elevados de açúcar no sangue experimentados durante os anos de IGT não diagnosticado.

Avançar 20 anos - a inércia da ADA torna as coisas piores

A principal justificativa do comitê NDDG para tomar a decisão de que as pessoas com diabetes deveriam ser diagnosticadas o mais tarde possível era que não havia tratamentos disponíveis na década de 1970 que pudessem prevenir o "diabetes limítrofe" de progredir para o estado real. Mas, vinte anos depois, isso não era mais verdade. Novas classes de medicamentos tornaram mais fácil controlar o açúcar no sangue dos diabéticos. Novos tipos de medicamentos para hipertensão tornaram possível retardar o desenvolvimento de doenças cardíacas e renais. Os oftalmologistas aprenderam como tratar os primeiros sintomas de danos retinais diabéticos com cirurgia a laser que poderia prevenir a cegueira. Mais importante, embora os medicamentos para diabetes da década de 1970 não tivessem evitado que as pessoas com diabetes limítrofe desenvolvessem a síndrome completa, havia algumas evidências de que drogas mais novas, que haviam entrado em uso comum na década de 1990, podiam.

Em resposta a essas mudanças, a American Diabetes Association (ADA) convocou um Comitê de Especialistas em 1995, cuja missão específica era revisar a literatura científica publicada desde que o padrão de diagnóstico de NDDG foi estabelecido em 1979 e "decidir se há mudanças na classificação e diagnóstico de diabetes eram justificados. "

O relatório da Comissão ADA que reviu os critérios foi publicado neste relatório Comissão Especializada no Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus: Relatório da Comissão Especializada no Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus . (A versão disponível online é uma revisão do relatório original publicado no Diabetes Care em 1997).

Superficialmente, as recomendações finais feitas por este comitê da ADA parecem menores. Os comunicados de imprensa que apareceram na imprensa médica deram a entender que os especialistas da ADA haviam meramente diminuído o limite para o diagnóstico de diabetes, o que resultaria no diagnóstico de mais pacientes. Superficialmente, isso fez parecer que mais pessoas seriam diagnosticadas mais cedo, permitindo que tirassem proveito dos novos medicamentos e técnicas preventivas agora disponíveis.

Mas um exame mais detalhado do relatório completo da ADA revela que o que o Comitê de Especialistas fez foi algo muito mais radical e que o impacto total de suas recomendações seria impedir que milhões de americanos recebessem um diagnóstico precoce - especialmente aqueles com os primeiros sintomas de níveis elevados de açúcar no sangue, como danos nos nervos, impotência e infecções fúngicas e bacterianas frequentes.

Isso porque, embora a comissão do comitê tivesse sido verificar se as mudanças no diagnóstico de diabetes eram justificadas, ele deu apenas uma revisão superficial da literatura que examinou qual foi o impacto de definir o limite de diagnóstico para diabetes o mais alto possível em 1978. Embora pareça óbvio que o Comitê de Especialistas deveria ter examinado a questão do que aconteceu com a saúde de milhões de pessoas ao redor do mundo cujo diagnóstico foi alterado de "diabético" para "Tolerância à glicose diminuída" pela adoção de os critérios diagnósticos de 1979. Não foi assim.

Embora o Comitê tenha citado um total de 143 artigos de pesquisa em seu relatório final publicado, apenas cinco desses artigos examinaram a prevalência de complicações do tipo diabético entre as pessoas agora diagnosticadas como tendo Tolerância Diminuída à Glicose. E embora o Comitê de Especialistas da ADA tenha citado esses cinco artigos nas notas de rodapé de seu relatório, eles não discutiram as descobertas dos artigos no texto de seu relatório. Na verdade, em sua discussão sobre tolerância à glicose diminuída e glicose de jejum prejudicada, eles afirmaram que essas condições "não eram entidades clínicas por si mesmas, mas sim fatores de risco para diabetes e doenças cardiovasculares futuras"

Não houve comentários sobre o achado em um dos estudos citados de que a incidência de retinopatia entre mulheres idosas brancas de classe média com tolerância diminuída à glicose foi 6,4% maior do que a de mulheres normais na mesma comunidade, nem houve qualquer menção da prevalência de neuropatia "diabética" entre pessoas com tolerância à glicose diminuída, embora esta seja uma complicação que normalmente se desenvolve muito mais cedo no processo diabético do que a retinopatia e resulta em disfunção erétil, dor persistente nas extremidades e, eventualmente, falha dos nervos que controlam os batimentos cardíacos e a resposta imunológica. Esta omissão é preocupante, uma vez que uma pesquisa publicada por neurologistas antes da publicação final do relatório revisado do Comitê mostrou que esse tipo de lesão nervosa "diabética" era freqüentemente detectável entre pessoas cujos níveis de açúcar no sangue caíam na faixa inferior da categoria de tolerância diminuída à glicose. (2) (3)

O Comitê de Especialistas da ADA deixou claro no texto de seu relatório por que não dedicou energia para avaliar se o antigo padrão de diagnóstico ainda era justificado: Eles já haviam decidido, por um motivo que não tinha nada a ver com a proteção da saúde de seus pacientes, manter o padrão antigo. A razão foi esta: "um enorme corpo de dados clínicos e epidemiológicos foi coletado com base no ponto de corte de 2h PG de 200 mg / dl" e "seria muito perturbador e adicionaria poucos benefícios para alterar o nível de diagnóstico bem aceito de 2h PG de 200 mg / dl. "

Em suma, como os estudos de pesquisa padronizaram essa definição de diabetes, seria difícil alinhar pesquisas antigas com pesquisas mais recentes usando um padrão de diagnóstico melhor. As necessidades dos pesquisadores foram consideradas muito mais importantes do que as dos pacientes com diagnósticos muito tardios. Quão pouca substância real havia para esse argumento foi mostrada quando o Comitê passou a alterar o corte de diagnóstico do teste de glicose plasmática em jejum, que também foi amplamente utilizado em pesquisas .

O comitê novamente define intencionalmente o novo limite para o teste de glicose plasmática em jejum muito alto

Embora o comitê alegasse que estava apenas ajustando o ponto de corte usado no teste de glicose plasmática em jejum para diagnosticar as mesmas pessoas que foram diagnosticadas com um teste de tolerância à glicose de duas horas de 200 mg / dl (11,1 mmol / L) ou superior, este não é, de fato, o que eles fizeram.

Como você deve se lembrar, aquele limite de teste de tolerância à glicose de 200 mg / dl de duas horas foi definido para corresponder ao nível em que os índios Pima começaram a apresentar um aumento acentuado na incidência de retinopatia diabética. Mas, por razões que não são totalmente explicadas em seu relatório, o Comitê de Especialistas optou por não usar os dados do teste de glicose plasmática em jejum coletados nos mesmos estudos Pima que foram usados ​​para definir o limite do teste de tolerância à glicose de 2 horas original. Se eles tivessem feito isso, eles teriam que definir o novo ponto de corte de glicose plasmática de jejum a ser usado para diagnosticar diabetes em 120 mg / dl (7,0 mmol / L), uma vez que esse é o nível que corresponde a 200 mg / dl 2-h teste na população Pima.

O comitê também não decidiu definir o novo ponto de corte do teste de glicose plasmática de jejum usando dados coletados em um estudo bem elaborado em grande escala da população dos Estados Unidos. Os dados desse estudo, o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), mostraram que, para os americanos, o nível de glicose no sangue em jejum que corresponde ao valor do teste de tolerância à glicose de 200 mg / dl é 121 mg / dl (6,7 mmol) /EU).

Em vez disso, o comitê decidiu definir o limite para o diagnóstico de diabetes no teste de glicose plasmática de jejum em 126 mg / dl (7,0 mmol / L), baseando sua escolha nos resultados de açúcar no sangue em jejum encontrados em um estudo de 13 populações nativas do Pacífico. A razão que deram para fazer isso foi que este foi o valor mais alto encontrado em qualquer estudo publicado, em qualquer lugar.

Nas palavras do comitê,

Optamos por definir um ponto de corte na extremidade superior [de todos os valores encontrados nos estudos]. "Este valor é ligeiramente mais alto do que a maioria dos pontos de corte estimados que dariam a mesma prevalência de diabetes que o critério de 2h PG, 200 mg / dl. Ou seja, um pouco menos pessoas serão diagnosticadas com diabetes se o novo critério PFG for usado sozinho do que se o FPG ou o OGTT for usado e interpretado pelos critérios anteriores da OMS e NDDG.

Mais uma vez, como havia acontecido em 1979, os especialistas se posicionaram firmemente no lado de não diagnosticar diabetes e rejeitaram dados extraídos de estudos de populações heterogêneas ao redor do mundo em favor daqueles extraídos de isolados e provavelmente isolados geneticamente únicos grupo étnico.

O Comitê Diz aos Médicos que Não Usem o Teste de Tolerância à Glicose

Pode-se argumentar - e mais tarde foi argumentado quando o Comitê de Especialistas se viu com a necessidade de defender o que haviam feito - que, ao reduzir o corte de glicose plasmática de jejum para 126 mg / dl, os especialistas da ADA melhoraram as capacidades de diagnóstico de o teste de glicose plasmática de jejum, uma vez que defini-lo em 126 mg / dl diagnosticou mais pessoas do que o limite de 140 mg / dl estabelecido em 1979. Mas qualquer benefício que essa mudança pudesse ter conferido aos pacientes foi eliminado pelas duas outras mudanças importantes do Comitê de especialistas feitas nos critérios diagnósticos.

Porque, uma vez que terminou de alterar o corte do teste de glicose no plasma de jejum para que supostamente correspondesse ao limite do teste de tolerância à glicose de 2 h - embora o comitê admitisse que realmente não o fazia - o Comitê de Especialistas da ADA recomendou que os médicos parassem de usar a glicose de 2 horas Teste de tolerância.

A justificativa que o Comitê deu para esta decisão foi que um estudo recente mostrou que quando o Teste de Tolerância à Glicose foi administrado às mesmas pessoas duas vezes em um período de 26 semanas, ele produziu resultados que variaram em 16,7%, enquanto os resultados do teste de glicose no plasma em jejum variaram apenas em 6,4%.

O comitê interpretou isso como significando que o Teste de Tolerância à Glicose não era confiável, embora tivesse sido o padrão ouro para testes de açúcar no sangue por cinquenta anos. Embora o comitê ainda afirme em outro lugar em seu relatório que o Teste de Tolerância à Glicose foi "uma ferramenta inestimável na pesquisa".

O relatório deixa claro mais tarde que o verdadeiro motivo para abolir o uso do teste de tolerância à glicose foi porque era "mais caro e demorado". No Admirável Mundo Novo da assistência médica americana da década de 1990, a redução de custos superou a assistência ao paciente.

Fica pior. O comitê não apenas anunciou que o Teste de Tolerância à Glicose "não era recomendado para uso rotineiro", mas também recomendou que, como medida adicional de corte de custos, os médicos não deveriam fazer o teste de diabetes, mesmo com o teste de jejum mais barato em "indivíduos presumivelmente saudáveis. " Os únicos pacientes que deveriam ser submetidos a exames de glicemia elevada eram aqueles com sobrepeso, principalmente aqueles com mais de 40 anos.

Uma pena para uma em cada cinco pessoas com Diabetes tipo 2 que as estatísticas do NIH mostram que não têm excesso de peso.

O ADA substitui a tolerância à glicose diminuída pela glicose de jejum prejudicada - embora pesquisas mostrem que não são a mesma síndrome

Tendo dito aos médicos para não usarem o Teste de Tolerância à Glicose, o Comitê ficou com o problema de o que fazer com a "Tolerância à Glicose Diminuída", a velha categoria de diagnóstico de "pré-diabetes" que, embora tivesse sido posta de lado, ainda identificada pacientes, alguns dos quais apresentavam sintomas iniciais de diabetes e muitos dos quais desenvolveriam a síndrome de pleno direito.

Uma vez que a tolerância à glicose diminuída só poderia ser diagnosticada usando o Teste de tolerância à glicose descartado, o comitê precisava criar uma nova maneira de designar as pessoas cujo açúcar no sangue caía na faixa muito grande que ficava entre normais e diabéticos. Portanto, o Comitê de Especialistas inventou uma nova categoria, "glicose de jejum prejudicada", que definiu como qualquer valor de glicose plasmática de jejum que caísse entre 110 mg / dl e 125 mg / dl (6,1 e 6,9 ​​mmol / l).

O Comitê não deu nenhuma razão para ter selecionado o ponto de corte de 110 mg / dl que definia o limite inferior dessa faixa, observando que, de fato, como todos os outros critérios que eles e seus colegas especialistas introduziram, "esta escolha é um tanto arbitrária".

O mundo rejeitou os critérios da ADA, embora os pacientes dos EUA estivessem empacados com eles

Essas recomendações foram tão radicais que, quando o relatório do Comitê de Especialistas da ADA foi divulgado para profissionais de diabetes em todo o mundo, a comunidade internacional de diabetes se recusou a adotar a recomendação do comitê da ADA de usar apenas o teste de glicose plasmática em jejum para rastrear diabetes. Nenhuma outra autoridade de saúde privada ou governamental além da American Diabetes Association endossou a decisão de descartar o Teste de Tolerância à Glicose, e a comunidade internacional de saúde também rejeitou a ideia de que a categoria recentemente designada "Glicose De Jejum Prejudicada" era equivalente a Tolerância à Glicose Prejudicada.

Um grande corpo de pesquisas determinou que a diminuição da glicose em jejum não é a mesma coisa que a diminuição da tolerância à glicose

Pesquisadores europeus responderam publicando estudos que revelaram que as pessoas diagnosticadas como diabéticas pelo teste de glicose plasmática em jejum não eram as mesmas pessoas diagnosticadas pelo teste de tolerância à glicose.

Um estudo britânico com 26.190 homens e mulheres europeus em 13 diferentes populações europeias constatou que a aplicação dos critérios americanos às populações europeias induziu alterações na prevalência da diabetes, variando de um aumento de 13,2% a uma redução de 4,0%. Um estudo italiano concluiu,

A sensibilidade de F [asting] P [lasma] G [lucose] usando o novo limite ... parece ser marcadamente diferente em populações etnicamente diferentes. A categoria de I [mparado] F [asting] G [lucose] identifica os pacientes que são diferentes daqueles afetados por I [mparado] G [lucose] T [olerância], independentemente da população estudada, e uma distinção clara entre os dois categorias devem ser mantidas.

Um estudo alemão mostrou que o teste de glicose plasmática em jejum diagnosticou incorretamente 7% da população diabética alemã. O título de outro estudo britânico diz tudo: "A tolerância à glicose e a hiperglicemia em jejum têm características diferentes". Um estudo japonês mostrou que "os critérios de F [asting] P [lasma] G [lucose] por si só ignorariam muitos indivíduos com 'tipo diabético' no Japão". Uma equipe de pesquisadores espanhóis, que estudou os perfis de açúcar no sangue de 1.034 residentes em amostras aleatórias das Astúrias, Espanha, descobriu que "usar apenas glicose de jejum (ADA1997) diagnostica 36,3% das pessoas com diabetes." (4)

Para que não pareça que esses resultados se apliquem apenas às populações europeias e asiáticas, uma equipe de estudo americana chefiada por James Meigs, da Harvard Medical School, encontrou o mesmo efeito no Baltimore Longitudinal Study of Aging. Eles começaram com um grupo de 815 homens e mulheres, 60% dos quais começaram normais, e 40% dos quais tiveram IGT e administraram exames de sangue a cada dois anos por pelo menos dez anos. (5)

Durante este período, 42% dos indivíduos normais que desenvolveram glicose plasmática de jejum anormal não desenvolveram tolerância anormal à glicose. Isso os levou a concluir que aqueles que apresentaram níveis anormais de açúcar no sangue apenas no teste de jejum estavam sofrendo de um distúrbio diferente daqueles com resultados anormais no teste de tolerância à glicose de 2 horas.

Não apenas isso, mas na população que estudaram, "a via mais comum parecia ser o desenvolvimento de níveis anormais de 2hPG [no teste de tolerância à glicose] com níveis normais de F [asting] P [lasma] G [lucose]". Isso, é claro, significa que a maioria das pessoas que se tornaram diabéticas neste grupo não teria sido identificada usando os critérios de diagnóstico da ADA até muito tarde no desenvolvimento de seu diabetes - se é que foram diagnosticados - uma vez que nem todos deles já exibiram valores anormais de glicose plasmática em jejum.

O relatório de pesquisa de Meigs expôs as implicações dessa descoberta de forma muito clara. Afirmou,

Agora sabemos que o diabetes tipo 2 pode ser prevenido quando indivíduos com glicemia diminuída [açúcar no sangue] são detectados e tratados. Os programas de detecção que dependem exclusivamente de níveis elevados de F [asting] P [lasma] G [lucose] usando os limites de diagnóstico atuais podem detectar apenas o fenótipo mais incomum I [mparado] F [asting] G [lucose] e perder um número substancial de indivíduos em risco de diabetes com base em níveis anormais de 2hPG.

A pesquisa identifica quem não está sendo diagnosticado: mulheres mais velhas e mulheres de cor

Mas, embora todos os estudos anteriores tenham chegado à conclusão inevitável de que uma porcentagem significativa de pessoas com diabetes estava sendo ignorada pelos critérios diagnósticos da ADA, eles não fizeram a pergunta importante sobre quem seriam essas pessoas. Foi outro grupo de pesquisadores, um do Departamento de Epidemiologia e Saúde da População da London School of Hygiene, liderado por Joceline Pomerleau, que descobriu exatamente quem era que os critérios diagnósticos da ADA estavam faltando. A resposta que encontraram foram mulheres e muitas delas - especialmente mulheres de cor.

Quando os pesquisadores da London School of Hygiene aplicaram o novo critério de diagnóstico da ADA a uma grande população multirracial, eles descobriram que, embora a porcentagem total de pessoas diagnosticadas como diabéticas tenha subido ligeiramente (1%) quando os pesquisadores aplicaram o padrão da ADA para diagnosticar diabetes, o constatou-se que o aumento se deveu inteiramente ao diagnóstico de mais homens. O novo padrão ADA diagnosticou significativamente menos mulheres do que o Teste de Tolerância à Glicose recomendado pela OMS. Como os pesquisadores explicaram em seu relatório,

Em comparação com os homens, as mulheres tiveram níveis significativamente mais baixos de glicose no plasma em jejum, apesar dos níveis mais elevados de glicose após 2 horas de carga. As diferenças observadas persistiram após ajustes de idade e etnia, bem como IMC.

Não apenas isso, mas quando eles dividiram seus dados por etnia, "a glicose de jejum era consistentemente mais baixa nas mulheres do que nos homens em cada grupo étnico."

Os pesquisadores sugeriram que

As diferenças fisiológicas de sexo na adaptação metabólica ao jejum podem explicar em parte as diferenças observadas entre homens e mulheres. Tem sido relatado consistentemente que as mulheres têm níveis de glicose plasmática de jejum mais baixos do que os homens e que as mulheres apresentam uma queda mais rápida da glicose plasmática durante o jejum prolongado em comparação com os homens.

O relatório concluiu destacando que não apenas o novo padrão da ADA mostrava preconceito contra as mulheres em geral, mas esse preconceito era particularmente pronunciado no caso de mulheres de ascendência afro-caribenha que eram significativamente subdiagnosticadas pelo critério da ADA. Os pesquisadores acharam isso particularmente preocupante, uma vez que se tratava de um grupo que outros estudos mostraram ter uma taxa de mortalidade por diabetes mais alta do que os homens da mesma população. (6)

As descobertas da equipe do Dr. Pomerleau foram reforçadas por outro estudo que examinou 5.388 adultos em Maurício que não haviam sido previamente diagnosticados com diabetes. Esse estudo concluiu,

Em Maurício, a distribuição do metabolismo da glicose prejudicado difere por sexo. A observação de que I [mparado] F [asting] G [lucose] é mais prevalente em homens e I [mparado] G [lucose] T [olerância] mais prevalente em mulheres levanta questões importantes sobre. . .a capacidade dos limites atuais de glicose para identificar igualmente homens e mulheres com alto risco de desenvolver diabetes. (7)

O Comitê de Especialistas ADA - Sob pressão - Faz uma mudança de token na Critiera de diagnóstico

À medida que as críticas ao novo padrão cresciam nos círculos acadêmicos, o Comitê de Especialistas respondeu em um "Relatório de Acompanhamento do Diagnóstico de Diabetes Mellitus", publicado em novembro de 2003. Você pode lê-lo em

Relatório de Acompanhamento do Diagnóstico da Diabetes Mellitus A Comissão de Peritos para o Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus. Diabetes Care Diabetes Care 26: 3160-3167, 2003

I n este novo relatório da comissão tenazmente defenderam suas decisões iniciais, enquanto oferecendo apenas raciocínio morna e há citações de pesquisas de apoio para apoiar suas decisões.

Embora o Relatório de Acompanhamento tenha mencionado alguns dos estudos europeus que descobriram que o teste FPG recomendado pela ADA identificou uma população diferente de diabéticos do que o Teste de Tolerância à Glicose recomendado pela OMS, o Relatório de Acompanhamento não fez nenhuma referência à questão de diferenças étnicas e de gênero que muitos dos pesquisadores notaram.

O comitê explicou as poucas diferenças encontradas nas pesquisas que eles admitiram serem reais, dizendo

... os dados são muito escassos para subclassificar formalmente o Diabetes tipo 2 em duas doenças distintas, com base no uso de F [asting] P [lasma] G [lucose] ou 2h P [lasma] G [lucose no teste oral de tolerância à glicose ]

Em seguida, o Comitê questionou a exatidão dos dados europeus, afirmando:

todos esses estudos epidemiológicos são baseados em uma única medição de glicose, enquanto os critérios completos para o diagnóstico de diabetes requerem um teste confirmatório em indivíduos assintomáticos. As diferenças na prevalência pelos dois critérios diferentes podem, portanto, também resultar da grande variabilidade do dia-a-dia nos testes.

A única concessão que o comitê fez no Relatório de Acompanhamento em resposta ao crescente volume de críticas a seus novos critérios foi reduzir o limite superior da categoria "normal" no teste de glicose plasmática em jejum de 110 para 100 mg / dl. (6,1 a 5,6 mmol / l) No entanto, embora o comitê tenha admitido que o número do teste de glicose em jejum definido anteriormente para distinguir pessoas normais de pessoas com açúcar no sangue ligeiramente anormal estava errado, ele não revisou a inadequação muito mais prejudicial do limite de teste de jejum muito alto que eles estabeleceram para o diagnóstico de diabetes.

O impacto disso não pode ser subestimado. O comitê já havia avisado a classe médica americana que não deveria mais administrar os testes de tolerância à glicose, rotulando-os como imprecisos e dando às seguradoras o sinal verde para se recusarem a pagar por eles. Médicos em toda a América agora diziam a seus pacientes que se seus níveis de açúcar no sangue em jejum estivessem abaixo de 126 mg / dl eles não eram diabéticos, embora a pesquisa tenha deixado claro que um número significativo de mulheres, especialmente mulheres de cor, poderia ter níveis de açúcar no sangue em jejum bem abaixo este ponto de corte e ainda tem açúcar no sangue pós-refeição do diabético alto o suficiente para causar danos à retina e outras complicações diabéticas.

Mas embora o Comitê de Especialistas tenha admitido no corpo de seu relatório que

vários estudos importantes já documentaram a capacidade de prevenir ou retardar o início do diabetes em indivíduos com IGT, apenas identificável por definição usando um O [ral [G [lucose] T [olerance] T [est].

ainda não recomendou que os médicos usassem o teste de tolerância à glicose oral para identificar essas pessoas cujo diabetes poderia ser prevenido ou retardado.

Como resultado, os resumos do Relatório de Acompanhamento que apareceu em boletins médicos e em comunicados de imprensa que foram para os jornais apenas alertaram os médicos para o novo corte de diagnóstico mais baixo para a categoria "normal" e a única mensagem que chegou ao da América médicos ocupados foi que o limite para diagnosticar pessoas com glicose de jejum prejudicada (uma categoria que a maioria dos médicos ignorou completamente) havia sido reduzido, não que os 126 mg / dl cortados para diagnosticar diabetes não atingiram uma grande população, muitos deles mulheres e pessoas de cor, cujo controle de açúcar no sangue após as refeições era conhecido - até mesmo pelos especialistas da ADA - por se deteriorar muito antes de seu açúcar no sangue em jejum.

Em busca de mais economia de custos, a ADA agora recomenda o uso de um teste de triagem ainda menos preciso - o A1c

As coisas não melhoraram desde 2003. De fato, pode-se argumentar que pioraram. Em resposta à necessidade de cortar custos, em 2010 a ADA, que havia descrito anteriormente o teste A1c barato como não confiável para o diagnóstico de diabetes, reverteu-se e anunciou que o A1c agora poderia ser usado como uma ferramenta de rastreamento e diagnóstico.

O problema com isso é que, embora o A1c seja um teste útil para estudar grandes populações, onde apenas as médias são de interesse dos pesquisadores, os valores do teste A1c que os indivíduos recebem muitas vezes não refletem seu verdadeiro desempenho de açúcar no sangue. A pesquisa que documenta isso é discutida detalhadamente AQUI e AQUI .

Os estudos que mostram o quão impreciso o teste A1c pode ser quando administrado a indivíduos estavam avaliando os testes A1c processados ​​por laboratórios. Mas uma vez que o A1c foi adotado como uma ferramenta de triagem, os médicos pararam de encaminhar seus pacientes aos laboratórios para este teste. Em vez disso, a maioria dos médicos de família agora usa kits que podem usar para testar pacientes em seus consultórios. Isso permite que eles cobrem das seguradoras um procedimento adicional, aumentando o valor que recebem por visitas de rotina. Mas esses testes internos do kit A1c são ainda menos precisos do que os testes A1c de laboratório. (Detalhes da pesquisa estabelecendo isso podem ser encontrados AQUI .)

A confiança no A1c como um teste de triagem significa que as pessoas com anemia, o traço falciforme, um gene de talassemia ou qualquer outra anormalidade dos glóbulos vermelhos e qualquer pessoa cujos glóbulos vermelhos vivem mais ou menos vidas do que a média têm probabilidade de obter um resultado do teste A1c extremamente impreciso, o que pode fazer com que muitos deles sejam informados de que têm açúcar no sangue normal quando, na verdade, o açúcar no sangue está alto o suficiente para causar complicações diabéticas. Já ouvi falar de pessoas com açúcar no sangue pós-refeição de até 300 mg / dl recebendo resultados de teste de A1c na faixa de 4,7%, que é o limite muito baixo do normal.

Finalmente, como se tudo isso não bastasse, os médicos decidiram, com base na pesquisa discutida AQUI , que o corte de diagnóstico para diabetes é de 6,5%, supostamente correlacionado a uma glicemia média de 140 mg / dl (7,8 mmol / L) , mas a maioria dos médicos foram ensinados que não precisam tratar o diabetes até que a A1c alcance 7,0%, o que supostamente se correlaciona a uma média de açúcar no sangue de 155 mg / dl (8,7 mmol / L). Uma vez que estes são os níveis de açúcar no sangue médios, as pessoas que atingem essas médias quase sempre experimentam níveis de açúcar no sangue pós-refeição bem acima do nível de 200 mg / dl que mesmo os critérios de diagnóstico baseados em Pima consideram diabéticos. Na verdade, há boas evidências, com base em pesquisas sobre doenças cardíacas, de que qualquer A1c acima de 6,0% deve ser tratado como diabético. Meu endocrinologista me disse que 5,7% também costumam ser indicativos de diabetes.

O que isso significa para você?

Se você tiver quaisquer sintomas que sugiram que você pode ser diabético ou se você tiver um histórico familiar de diabetes, não se conforme com a garantia do seu médico de que seu açúcar no sangue é "normal" se essa garantia se basear apenas nos resultados de um plasma de jejum Teste de glicose ou um teste A1c. Esses exames podem considerá-lo normal ou apenas levemente prejudicado quando, na verdade, você está experimentando níveis elevados de açúcar no sangue crônicos, altos o suficiente para danificar seus nervos, olhos e rins.

Para determinar se o seu açúcar no sangue está anormal, o ideal é pedir ao seu médico para fazer um teste de açúcar no sangue após uma refeição ou fazer um teste de tolerância à glicose. Infelizmente, poucos médicos farão esse tipo de teste, a menos que acreditem que haja uma boa razão para eles. Para explicar esse motivo, você deve testar o açúcar no sangue em casa usando a técnica descrita AQUI . Se o teste domiciliar mostrar que você é pré-diabético ou diabético, tome medidas independentemente do que seu médico lhe disser. Você pode fazer muito apenas com mudanças na dieta, usando a estratégia descrita AQUI . Se isso não for o suficiente para retornar aos níveis normais de açúcar no sangue, encontre um novo médico que o apoiará em sua busca por uma saúde melhor.

Citações

1 Valleron AJ, Eschwege E, Papoz L, Rosselin GE. Concordância e discrepância na avaliação do teste de tolerância à glicose oral normal e diabético. Diabetes 14: 585-593, 1975. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1140514

2 Abaixo estão os cinco estudos da IGT citados no relatório do Comitê de Especialistas:

- Fujimoto WY et. al. Prevalência de complicações entre homens nipo-americanos de segunda geração com diabetes, tolerância à glicose diminuída ou tolerância normal à glicose. Diabetes 36: 730-739, 1987 http://diabetes.diabetesjournals.org/cgi/content/abstract/36/6/730

- Fuller JH et. al. Risco de doença coronariana e tolerância à glicose diminuída: o Estudo Whitehall. Lancet i: 1373-1376, 1980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6104171

- Klein R, et. al. Imposição visual e retinopatia em pessoas com tolerância normal à glicose, tolerância à glicose diminuída e NIDDM recém-diagnosticado. Diabetes Care 14: 914-918, 1991. http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/abstract/14/10/914

- McCartney P, et. uma. The Bedford Survey: observações na retina e lente de indivíduos com redução da tolerância à glicose e em controles com tolerância normal à glicose. Diabetes Metab 9: 303-306, 1983

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6667765

- Beks PJ et. al, doença arterial periférica em relação ao nível glicêmico na população caucasiana idosa: o estudo Hoorn. Diabetologia 38: 86-96, 1995. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7744233

3 Os estudos que ligam a neuropatia à tolerância à glicose diminuída estão resumidos AQUI

4 Os estudos citados que desafiam a equivalência de glicose de jejum prejudicada com tolerância à glicose prejudicada são os seguintes:

- DECODE Study Group, em nome do European Diabetes Epidemiology Study Group. Os novos critérios diagnósticos para diabetes mellitus mudarão o fenótipo dos pacientes com diabetes? Reanálise de dados epidemiológicos europeus. BMJ. 8 de agosto de 1998; 317 (7155): 371-375 http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/317/7155/371

- Edoardo Mannucci, Alessandra De Bellis, Anna Maria Cernigoi, Carla Tortul, Carlo M. Rotella, Mario Velussi. Dados adicionais sobre a comparação entre os critérios diagnósticos da Organização Mundial da Saúde e da American Diabetes Association. Diabetes Care, 22: 1755-1757, 1999 http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/22/10/1755

- Kohler C, Temelkova-Kurktschiev T, Schaper F, et al. Prevalência de Diabetes Tipo 2 recém-diagnosticado, tolerância à glicose diminuída e glicose de jejum anormal em uma população de alto risco. Dados do estudo RIAD usando novos critérios diagnósticos para diabetes. Dtsch Med Wochenschr, 17 de setembro de 1999, 124 (37) p1057-61

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- Davies MJ; Raymond NT; Dia JL; Hales CN; Burden AC; A tolerância à glicose diminuída e a hiperglicemia em jejum têm características diferentes. Diabet Med 2000 Jun; 17 (6): 433-40 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10975211

- Kuzuya T, Nakagawa S, Satoh J, Kanazawa Y, Iwamoto Y, Kobayashi M, Nanjo K, Sasaki A, Seino Y, Ito C, Shima K, Nonaka K, Kadowaki T; Comitê da Sociedade Japonesa de Diabetes sobre os critérios diagnósticos de diabetes mellitus. Relatório da Comissão de Classificação e Critérios de Diagnóstico da Diabetes Mellitus. Diabetes Res Clin Pract. Jan 2002; 55 (1): 65-85 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi? cmd = Recuperar & db = pubmed & dopt = Resumo & list_uids = 11755481

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6 J Pomerleau, PM McKeigue e N Chaturvedi, Relações dos níveis de glicose em jejum e pós-carga com sexo e consumo de álcool. Os critérios da American Diabetes Association são tendenciosos contra a detecção de diabetes em mulheres? Diabetes Care, Vol 22, Issue 3 430-433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10097924

7 Williams JW, Zimmet PZ, Shaw JE, de Courten MP, Cameron AJ, Chitson P, Tuomilehto J e Alberti KGMM; Diferenças de gênero na prevalência de glicemia de jejum prejudicada e tolerância à glicose prejudicada em Maurício. Sexo importa? Diabetic Medicine 20 (11) 915 2003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14632717