Por que reduzir seu A1c abaixo de 6,0% não é perigoso

Ao longo dos anos, ouvi falar de um número horrível de pessoas com diabetes cujos médicos os censuraram por baixarem seu A1cs abaixo de 6% e os advertiram que baixar A1c a esse nível lhes causaria ataques cardíacos.

Este é um conselho obscenamente ruim. Mas há uma razão pela qual tantos médicos o estão administrando. Remonta a um estudo denominado ACCORD, publicado em fevereiro de 2008. Você pode lê-lo aqui:

Efeitos da redução intensiva da glicose no diabetes tipo 2 A ação para controlar o risco cardiovascular no grupo de estudo do diabetes. [ACCORD] NEJM Volume 358: 2545-2559, 12 de junho de 2008 Número 24.

O que ACCORD realmente encontrou

Este estudo foi projetado para ver se a redução de A1c para 6,5%, em vez dos 7,0% recomendados pela ADA, poderia prevenir ataques cardíacos. O estudo foi interrompido precocemente quando a análise dos dados preliminares mostrou um ligeiro excesso de mortes por ataque cardíaco nos indivíduos do grupo que estavam se esforçando para reduzir seu A1cs.

Isso é tudo que a maioria dos médicos já ouviu sobre o ACCORD - que a redução de A1c aumentava o risco de ataque cardíaco. O que eles não ouviram foi a metodologia usada no estudo. Essa metodologia deixa bem claro que não foi a redução do açúcar no sangue que causou as mortes, mas a forma como o estudo tentou reduzir a A1c.

O ACCORD estudou apenas pessoas com diabetes tipo 2 de longa data que foram diagnosticadas com doença cardíaca antes do início do estudo. Esses pacientes receberam um medicamento com estatina (que agora sabemos que pode aumentar ainda mais o açúcar no sangue) e um medicamento com fibrato.

Em seguida, os pesquisadores começaram a reduzir o açúcar no sangue, colocando em seus assuntos a desacreditada dieta rica em carboidratos e baixa gordura - que um grande corpo de pesquisas mostrou não apenas aumentar o açúcar no sangue, mas piorar os triglicerídeos e LDL. Para neutralizar o efeito de aumento do açúcar no sangue dessa dieta, os pesquisadores da ACCORD colocaram os participantes do estudo tentando reduzir o açúcar no sangue em um coquetel de todos os medicamentos para diabetes disponíveis na época, incluindo Avandia e Actos.

90,2% dos indivíduos ACCORD estavam tomando ataque cardíaco aumentando Avandia

Na verdade, uma análise subsequente dos dados do ACCORD descobriu que 4.702 das 5.128 pessoas no braço de tratamento intensivo do ACCORD estavam tomando um medicamento da classe TZD que inclui Avandia e Actos - 91,7% de todos eles. Mas aqui está o retrocesso: quase todos eles - 4.677 ou 91,2% - estavam tomando Avandia. E, claro, agora sabemos que tomar Avandia aumenta o risco de morte cardíaca, independentemente de quanto diminui o açúcar no sangue.

Os pesquisadores que chegaram a esse achado concluíram,

Embora outras diferenças na exposição ao medicamento justifiquem uma análise mais aprofundada, pensamos que os autores [das publicações ACCORD] devem considerar (e abordar em uma análise secundária) o papel da rosiglitazona no excesso de mortes por causas cardiovasculares, especialmente na ausência de plausibilidade biológica de um efeito mediado pela glicose. Dada a exposição desequilibrada, pensamos que o estudo ACCORD é inconclusivo e que a recomendação de abandonar as metas de glicose mais baixa não é suportada e tem consequências desconhecidas para o controle de longo prazo do diabetes. [Ênfase minha]

Redução intensiva da glicose e resultados cardiovasculares N Engl J Med 2011; 364: 2263-2264 9 de junho de 2011

Aqueles que reduziram A1c não foram aqueles que tiveram mais ataques cardíacos

No entanto, outra análise dos dados ACCORD na verdade derrubou a ideia de que foram as pessoas com A1cs reduzida que experimentaram o excesso de ataques cardíacos.

Diabetes in Control relatado em uma apresentação dada nas Sessões Científicas da ADA de 2009, que descobriu que uma análise mais aprofundada dos dados ACCORD "não confirmou a teoria proposta de que níveis baixos de A1c podem ser a causa" do risco elevado de morte nos pacientes ACCORD que tentaram para obter um controle mais rígido.

Matthew C. Riddle, MD, Professor de Medicina, Oregon Health Science University e membro do Grupo de Gerenciamento de Glicemia da ACCORD, que foi o investigador principal do estudo ACCORD, disse:

Um A1c abaixo de 7% sozinho não parece explicar o excesso de mortes no estudo ACCORD e não é necessariamente um preditor de risco de mortalidade ... Além disso, a taxa de mudança de um ano em A1c mostrou que um declínio maior em A1c foi associado com menor risco de morte. [ênfase minha]

O Dr. Riddle e seus pares posteriormente publicaram estes resultados neste artigo: Relações epidemiológicas entre A1C e a mortalidade por todas as causas durante um acompanhamento médio de 3,4 anos de tratamento glicêmico no estudo ACCORD. Matthew C. Riddle et al. Diabetes CareMay 2010 vol. 33 não. 5 983-990. doi: 10.2337 / dc09-1278

Este estudo conclui,

... uma média mais alta de A1C durante o tratamento foi um preditor mais forte de mortalidade do que A1C para o último intervalo de acompanhamento ou a diminuição de A1C no primeiro ano. Maior média de A1C foi associada a maior risco de morte. [ênfase minha] Essas análises implicam fatores associados à persistência de níveis mais altos de A1C, ao invés de A1C baixa per se, como prováveis contribuintes para o aumento do risco de mortalidade associado à estratégia de tratamento glicêmico intensivo em ACCORD.

Portanto, o resultado final é que a ACCORD realmente provou que não reduzir a A1c tinha maior probabilidade de causar um ataque cardíaco. Mas nenhuma dessas descobertas posteriores fez seu caminho para os boletins médicos, que são o que a maioria dos médicos confia para acompanhar as pesquisas médicas. Como resultado, a maioria dos médicos ainda está convencida de que a ACCORD "provou" que reduzir o açúcar no sangue é perigoso para pessoas com diabetes tipo 2.

The Veterans Study

Um segundo estudo foi interpretado como significando que reduzir o açúcar no sangue é inútil para pessoas com diabetes. Foi conduzido entre um grupo de veteranos com diabetes tipo 2, cuja média de idade era 60 anos. Este estudo concluiu,

O controle intensivo da glicose em pacientes com diabetes tipo 2 mal controlado não teve efeito significativo nas taxas de eventos cardiovasculares maiores, morte ou complicações microvasculares, com exceção da progressão da albuminúria [proteína na urina, um marcador de dano renal]

Ele também encontrou uma taxa mais alta de hipoglicemia no grupo de tratamento intensivo.

Drogas perigosas novamente

Uma olhada na metodologia deste estudo revela por que podemos ignorar suas descobertas. Os pesquisadores explicam,

Em ambos os grupos de estudo, os pacientes com IMC de 27 ou mais iniciaram o tratamento com dois agentes orais, metformina mais rosiglitazona [Avandia]; aqueles com um IMC inferior a 27 iniciaram com glimepirida mais rosiglitazona [Avandia]. Os pacientes no grupo de terapia intensiva foram iniciados com doses máximas, e aqueles no grupo de terapia padrão foram iniciados com metade das doses máximas.

Avandia e glimipirida são conhecidos por aumentar o risco de ataque cardíaco, então é realmente interessante que este estudo não tenha encontrado excesso de mortes, apenas nenhuma melhora na incidência de mortes cardiovasculares.

As hipoglicemias excessivas quase certamente se devem à forma como a insulina foi prescrita aos veteranos. A seção de "métodos" não especifica como a insulina foi prescrita, ou mesmo que tipo de insulina foi prescrita. Os indivíduos receberam apenas insulina basal, que apenas reduz o açúcar no sangue em jejum, ou receberam insulina de ação rápida para cobrir suas refeições?

Dada a forma como a insulina era dosada em hospitais no momento em que este estudo foi conduzido, é muito provável que a "insulina" tenha sido prescrita em 70/30 misturas que contêm NPH, uma insulina conhecida por causar hipoglicemia, e que, se fosse insulina de ação rápida foi prescrito, foi prescrito usando a técnica simples, mas ineficaz de "dosagem em escala deslizante", que não combina a dose de insulina de ação rápida com a quantidade de carboidrato consumida.

Controle de glicose e complicações vasculares em veteranos com diabetes tipo 2. William Duckworth, et al.

O que os estudos não estudaram

Nenhum paciente no ACCORD tentou reduzir o açúcar no sangue apenas usando uma estratégia de redução da ingestão de carboidratos que aumentam o açúcar no sangue.

Nenhum paciente em qualquer um desses estudos tentou reduzir o açúcar no sangue sem os perigosos medicamentos Avandia, Actos ou um dos medicamentos de sulfonilureia agora conhecidos por aumentar o risco de ataque cardíaco.

E é muito improvável que qualquer um dos pacientes usando o que os pesquisadores apenas chamam de "insulina" estivesse usando esquemas de dosagem de insulina basal / em bolus modernos e eficazes que combinam a insulina com a ingestão de carboidratos e previnem hipoglicemia.

Portanto, se você está controlando o açúcar no sangue com qualquer combinação de restrição de carboidratos, metformina ou um regime moderno de insulina que corresponda a dose à quantidade de carboidratos que você consome refeição a refeição, esses estudos são completamente irrelevantes, e você faria bem em prestar atenção aos muitos outros estudos que mostraram que a redução do açúcar no sangue prevenirá e, às vezes, reverterá todas as complicações diabéticas clássicas.

Conclusão: Não há nenhum indício de que a redução do açúcar no sangue usando técnicas que não envolvem drogas perigosas seja prejudicial.

Existem muitas evidências, mesmo no estudo da ACCORD e do Veteran's, de que baixar o açúcar no sangue até o nível ainda muito alto de 6,5% melhora a função renal e reduz o risco de ataque cardíaco. Outros estudos citados em outro lugar neste site confirmam que a redução do açúcar no sangue também diminui a incidência de danos nos nervos e danos na retina que levam à cegueira diabética.